遗失声明

权利人*模碧因保管不善,将位于***复兴街道双龙村10组的房屋（原：复兴区龙王乡竹溪村3组），领有编号为 《集体土地建设用地使用证》遗失，现声明该《集体土地建设用地使用证》作废。

特此声明

声明人: *模碧

      时间: 25年12 月10 日